За выходные в России подтверждено 1240 новых случаев COVID-19. Официальное число жертв инфекции достигло сорока пяти. Заболевшими, согласно официальной статистике, числятся 5 389 человек. Таким образом, согласно той же статистике, в нашей стране один из самых низких в мире показателей летальности от коронавируса — один на 120 больных. А насколько дней назад это соотношение составляло и вовсе 1 на 400. Эксперты объясняют низкую летальность как резким ростом числа заболевших, которые еще просто не успели дойти до летальной стадии, так и манипуляцией со статистикой — неверным указанием причин смерти.
«Установка скрывать и искажать»
Тридцать первого марта умерла 36-летняя пермская журналистка Анастасия Петрова. Вечером того же дня ее коллега Анастасия Сечина написала об этом в ФБ, уточнив: «Тест на коронавирус отрицательный. Двусторонняя пневмония». Два дня спустя Сечина выставила скриншот переписки погибшей журналистки с подругой, в которой она сообщила, что второй тест на коронавирус положительный.
«Она была госпитализирована в инфекционную больницу, так как имела контакт с людьми из-за границы. Анализ на коронавирус брали — результат отрицательный», — цитирует Сечина региональный Минздрав.. Затем заявили, что анализы Анастасии проверят повторно. Сегодня утром сообщили, что результатов второго теста на коронавирус пока нет. И меньше чем через час подтвердили: результат положительный, пришел «только что». То есть Настя написала, что результат второго теста положительный 29 марта, а медики получили его «только что». Когда журналисты начали задавать вопросы. А если бы не начали? Если у пермских властей установка скрывать и искажать информацию о коронавирусе, это очень плохо».
Отечественные традиции
В России принято не доверять отечественной статистике, в том числе и медицинской. И для этого есть основания: за последние десятилетия все уже привыкли к тому, что если какие-то показатели, демонстрируемые Минздравом, улучшаются, то происходит это обязательно в результате профилактических мероприятий ведомства. Даже если мероприятия эти заведомо провальные. Об ухудшающихся показателях просто молчат.
Очень показательна в этом плане знаменитая история из советских времен. В 60-е годы в СССР [extra_inf notelink = ‘смертность ‘] Летальность оценивается отношением числа умерших от какого-либо заболевания к числу больных данным заболеванием, выражается в процентах. Смертность, в отличие от летальности, определяется отношением числа умерших от данной патологии к средней численности населения.[/extra_inf] от гипертонии составляла примерно 50%, в то время, как в остальном мире 1%. Объяснялось это просто: наши врачи, формулируя диагноз, брали за основу причину (гипертоническая болезнь), а их зарубежные коллеги — следствие (инфаркт, инсульт, сердечная недостаточность). И после того, как советские врачи изменили свой подход на международный, смертность от гипертонии в стране снизилась в десятки раз.
Сегодня, по словам президента Лиги защиты врачей, кандидата медицинских наук Семена Гальперина, в нашей стране посмертные диагнозы по указанию сверху ставят так, чтобы выполнить какие-то планы по борьбе с конкретным заболеванием. Так было с инсультами, с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом, чтобы получить «нужную» медицинскую статистику, не надо даже фальсифицировать данные. Интерпретировать их по-разному позволяет, например, одновременное существование у одного пациента нескольких заболеваний. И, когда умирает пациент с букетом тяжелых болезней, то закодировать эту смерть для официальной статистики можно практически по любой из них. Поэтому если раньше в качестве основного диагноза в таких случаях выбиралась ишемическая болезнь сердца, то после появления национальных программ по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями и освоения выделенных на них средств, картина отчетности изменилась.
По словам научного руководителя Национального НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко академика РАН Рамила Хабриева, даже если не брать во внимание случаи, когда какие-то показатели жестко контролировались, основная статистика не отражает реальной картины. Дело в том, что информация, которая содержится во врачебном свидетельстве о смерти, агрегируется «наверх» лишь частично — в Росстат из ЗАГСа уходит только первоначальная причина смерти. Что составляет 10-12% информации, имеющейся во врачебном свидетельстве. Получается, что 90% этой важной информации не обрабатывается. (Например, при смерти от инфаркта миокарда, развившегося у больного на фоне тяжелого сахарного диабета, в статистику попадает только сам инфаркт).
По мнению президента «Лиги пациентов» Александра Саверского, есть у таких нестыковок и другие причины: «Нередко вмешиваются и экономические факторы, когда диагнозы ставятся с оглядкой на тарифы (речь идет о тарифах системы обязательного медицинского страхования, стандартах, по которым оплачивается лечение разных болезней — «МБХ медиа»). — А также допускаются ошибки, в том числе из-за несоответствия названий болезней МКБ-10 (Международной классификации заболеваний причин смерти). Чего же можно ждать от кодификации сейчас, в условиях пандемии, когда вообще непонятно, от чего люди умирают в связи с этим коронавирусом»,— говорит эксперт.
Особенности коронавирусной статистики
Действительно, сегодня потери от коронавируса в каждой стране считают по разному. Из стран, куда зараза попала относительно давно, самая низкая смертность в Германии, где один умерший приходится на 270 больных. В Италии информацию обо всех случаях заболевания COVID-19 на территории страны, выявленных по результатам тестов ОТ-ПЦР, собирает Высший институт здоровья. Летальность вычисляется как отношение числа умерших с положительным результатом теста на COVID-19 к общему числу пациентов с положительным диагнозом. Этот показатель в Италии на 23 марта превысил 7,2%, что значительно выше, чем в Китае (2,3% на 11 февраля 2020 года), с которого все началось.
Этому может быть несколько объяснений, одно из которых состоит в том, что в Италии погибшими от коронавирусной инфекции считаются пациенты с положительным тестом на COVID-19, вне зависимости от других ранее имевшихся у человека заболеваний, которые могли привести к летальному исходу.
«На самом деле причин смерти может быть много, — говорит Александр Саверский. — Пневмония, тромбоэмболия, присоединившийся сепсис, полиорганная недостаточность. Определить, что именно становится причиной смерти в результате действия именно коронавируса, ВОЗ сможет определить не скоро, пока для этого еще недостаточно информации. Все остальное считается осложнениями или, наоборот, фоновыми заболеваниями. А пока очень удобно манипулировать кодами МКБ в зависимости от политики или практики, сложившейся в той или иной стране. Вопрос в том, становится ли вирус фоновым заболеванием или основной причиной смерти — отсюда пляшет вся статистика. Поэтому сейчас сравнивать страны друг с другом в чистом виде нельзя».
Особенности национального тестирования
Кроме того, когда число заболевшим в Италии начало стремительно расти, тестировать стали только пациентов с тяжелыми симптомами и подозрением на COVID-19, которым требовалась госпитализация. Что и привело к более высокой доле положительных тестов и увеличению показателя летальности. В то же время в Южной Корее, где благодаря эффективному массовому тестированию в статистику попадали даже бессимптомные случаи, уровень летальности составил 1,0%.
В России по официальным данным на 5 апреля было проведено более 697 тысяч исследований на коронавирус. И, по словам главы Роспотребнадзора Анны Поповой, наша страна «в тройке лидеров по количеству оттестированных людей в стране» — после США и Южной Кореи. Однако результаты тестирования сильно выбиваются из общемировой картины. Из 639 тысяч тестов положительными оказались только 4731, то есть 0,74%. Тогда как в других странах этот показатель зависит от стратегии тестирования: в Италии он приближается к 20%, в США — около 15%, а в Южной Корее — 2,4%.
Изначально власти объясняли это тем, что благодаря своевременно принятым превентивным мерам удалось отследить и изолировать завозные случаи и не допустить эпидемии. Но сегодня эту версию уже никто не вспоминает — московская ситуация показывает, что эпидемия вышла из-под контроля. И, значит, причина, скорее всего, в недостоверности тестов, дающих ложноотрицательные результаты. И все в тех же приписках: многие самоизолировавшиеся по приезду из Европы люди рассказывали о том, что после первого отрицательного теста так и не дождались второго — больше к ним медработники за мазками не приходили. Но зато некоторые даже получили результаты повторного анализа, который не сдавали.
По мнению лидера независимой профсоюзной организации «Альянс врачей» врача-офтальмолога Анастасии Васильевой, инфицированных коронавирусом в стране может быть до 150 тысяч. «И это не моя оценка, — говорит она. — Столько людей, по официальным данным, находятся сейчас под подозрением. Так вот это, скорее всего, и есть реальная цифра, которая подтвердится в результате нормального тестирования».
Внебольничные пневмонии
По словам Анастасии Васильевой, последние месяцы по всей России реанимации были переполнены пациентами с какими-то непонятными врачам пневмониями. «Легочные больные госпитализировались в самые разные больницы. В том числе мне звонили и из Перми, из реанимации кардиологического диспансера. Говорили, что они не понимают, что происходит, и что из-за этого иногда лишаются помощи другие тяжелые пациенты. Сейчас их уже тоже перепрофилировали под коронавирус», — рассказала Васильева.
Не добавило ясности и появление тестов. На первом этапе к этой работе вообще были допущены единицы лабораторий, которые не успевали перерабатывать такое количество материала, их результатов приходится очень долго ждать. Кроме того, много вопросов возникало к качеству самих тестов. Так, заявленная чувствительность тест-системы ГНЦ «Вектор» — “100000 копий плазмид на миллилитр, содержащих вставки ДНК, комплементарные участку генома коронавируса”, что на два порядка ниже, чем у аналогов. объясняет руководитель научной экспертизы фонда Inbio Ventures Илья Ясный. Согласно «Временным методическим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции» Минздрава все образцы в обязательном порядке направлялись в научно-исследовательскую организацию Роспотребнадзора или региональный Центр гигиены и эпидемиологии в субъекте РФ. А эти организации поначалу работали только с тест-системами ГНЦ «Вектор».
Впрочем, проблемы с тестами испытывают во всем мире, говорит эксперт. Было немало публикаций о том, что у пациентов с уже подтвержденным COVID-19, у которых шел активный процесс, анализ ПЦР давал отрицательный результат. Дело в том, что, хотя в целом, у ПЦР теста довольно высокая чувствительность (верное определение положительных результатов), остается проблема проба-подготовки, которая вносит очень сильные искажения, говорит Ясный. Речь идет о том, что сначала берется мазок, потом он переносится на носитель, потом везется в лабораторию (а на первом этапе в России это была единственная лаборатория в Новосибирске), и за это время РНК, которую этот тест должен зафиксировать, может просто разрушиться.
Поначалу исследования выполнялись только в лабораториях. Быстрые тесты на месте появились совсем недавно. Это решает проблему транспортировки, но имеет свои минусы, объясняет эксперт. Тот ПЦР анализ, который выполняется на стационарных приборах, определяет сразу много участков вирусной РНК — это так называемые мультиплексные тесты. Экспресс-тесты ПЦР на один участок вируса занимают час-два вместе с подготовкой ПЦР. Но тут еще больше возрастает вероятность ошибки.
Пациентам с симптомами COVID-19 или контактировавшими с инфицированными больными, по принятому сейчас стандарту проводится последовательно два теста. Больным человек считается после первого положительного теста.
Между тем, во многих российских больницах вообще нет никаких тестов. О полном охвате целевым обследованием (ПЦР, КТ) людей с подозрением на коронавирусную инфекцию сообщили лишь 26% врачей, опрошенных на сервисе поддержки принятия врачебных решений «Справочник врача». (Всего в опросе “COVID-19: что происходит на местах?”приняли участие 4013 врачей из всех регионов РФ — сотрудников поликлиник, больниц и подразделений скорой помощи, опрос есть в распоряжении редакции). Больше половины (51%) врачей рассказали, что в их учреждениях доля обследуемых пациентов составляет 10% и менее.
По словам Васильевой, задержанной на днях по пути в Окуловскую горбольницу Новгородской области, куда представители Альянса врачей везли маски и другие средства защиты для медиков, в больнице, куда госпитализируют больных с пневмониями, нет ни одного теста на коронавирус.
Параллельно с самого начала существовало негласное указание не ставить в качестве посмертного диагноза пневмонию, утверждает Васильева. И плавно распределять причины смертей между другими нозологиями. «Видимо, надеялись, что пронесет, а то, что уже есть, удастся скрыть манипуляцией со статистикой. И таким образом официально у нас эпидемии не будет», — говорит она.
Но не пронесло, болезнь не только не пошла на спад, но даже не стабилизировалась. Но поначалу, когда начали умирать вернувшиеся из Европы или контактировавшие с ними люди, в прессе подробно перечислялись все их сопутствующие заболевания, а в качестве причины смерти назывались то тромб, то онкозаболевание, напоминает Васильева. «Я видела заключение КТ легких пациентки, умершей от тромбоэмболии, во что короновирус превратил ее легкие — там был тотальный фиброз. А умершему за неделю до нее мужчине вообще в качестве причины смерти записали проблемы с надпочечниками. Но это просто бред. Человек был болен раком поджелудочной железы, и, конечно, онкозаболевание было декомпенсировано на фоне коронавирусной инфекции, сразу же развилась дыхательная недостаточность», — говорит Васильева.
Подтверждают слова профсоюзного лидера и сами врачи. Так, о том, что руководство учреждений дает «указания кодировать случаи с верифицированной COVID-индуцированной пневмонией шифрами, которые позволят скорректировать показатели заболеваемости и смертности», сообщили 17% врачей, опрошенных на сервисе «Справочник врача». В том, что масштаб распространения COVID-19 значительнее, чем в официальных отчетах, уверены 66% респондентов. При этом 9% опрошенных заявили, что им «поступало распоряжение не распространять данные о ситуации от административных органов или от руководства организации».
«Никто не знает, как пойдут дела дальше»
«У нас нет нормальной статистики, и это серьезная проблема, — говорит зав. отделением кардиореанимации ГКБ №29 им. Баумана Алексей Эрлих. — Понятно, что от вируса человек умереть не может, он умирает от связанных с ним осложнений, но как это будет кодироваться, я не знаю. Мы видим, что в разных странах все по-разному учитывают. Если бы я принимал решение на этот счет, то регистрировал бы эти смерти с учетом причинно-следственной связи. А причиной, конечно, является коронавирус».
Между тем, по словам известного гематолога, председателя правления Московского городского научного общества терапевтов Павла Воробьева, хотя в этом эпидсезоне в России, действительно, было довольно много тяжелых, смертельных пневмоний, по имеющейся информации, это осложнения гриппа H1N1. И появились они еще тогда, когда про нынешний коронавирус никто даже не упоминал. «Пока у нас еще далеко не пик эпидемии, случаев инфекции не столь много, и протекает она в основном или бессимптомно, или относительно легко. Но никто не знает, как пойдут дела дальше. Возможно, вирус не добрался пока до популяции стариков, для которых он особенно опасен», — говорит эксперт.
Но сейчас, когда эпидемия набирает обороты, ситуация меняется. «Вопрос о том, сколько людей переболело коронавирусной инфекцией и умерло дома с другими диагнозами до появления нормальной диагностики — это дело последующей оценки медицинской статистики. Сейчас мы получаем тесты из Китая, увеличиваем число лабораторий. И я думаю, что сейчас началась статистическая вспышка заболеваемости именно из-за того, что улучшилась диагностика», — говорит президент Лиги защиты врачей Гальперин.
Самые уязвимые
Если количество заболевших продолжит расти такими же темпами, то уже не будет смысла вообще что-либо скрывать, считает Гальперин. Но за скобками статистики все равно останется большое число летальных случаев. Прежде всего, из-за несвоевременного оказания медпомощи. «Я думаю, что никому из умерших дома не поставят диагноз “коронавирусная инфекция”, это и невозможно без соответствующей диагностики. А проводить посмертно реальную лабораторную диагностику никому не станут. Это достаточно сложно и дорого, и ресурсы надо беречь для тех, кого можно спасти», — считает Гальперин.
По словам Воробьева, в группу риска попадают так называемые уязвимые группы населения. Самые большие неприятности ждут жителей отдаленных населенных пунктов, одиноких «узников квартир», людей, содержащихся в СИЗО и лагерях. Не попадут ни в какую статистику и бездомные, уверен Гальперин. «В одной Москве огромное количество бездомных людей, которые лишены вообще всякой медицинской помощи, — говорит Гальперин. — По данным силовых структур, их порядка 20 тысяч человек, общественные организации говорят о 50–60 тысячах. Бездомные кашляют всегда, практически у всех есть какие-то хронические заболевания, в особенности заболевания дыхательных путей. У них нет документов, они не приписаны ни к каким поликлиникам, и в спокойное время им в лучшем случае оказывается экстренная помощь. Сейчас будет точно не до них, но именно они станут резервуаром и источником инфекции. И это аукнется всему городу, никакие карантинные меры невозможно проводить, не решив этой проблемы».
Шанс остаться на плаву
По мнению Саверского, если власти еще и заинтересованы скрывать масштаб эпидемии и ее жертв, то медучреждения больше делать этого не будут: Московский городской фонд ОМС установил отдельный тариф для лечения этого типа коронавируса. Как сообщила 24 марта заммэра столицы по вопросам социального развития Анастасия Ракова, вводятся три новых тарифа на оплату медицинских услуг, необходимых для лечения коронавирусной инфекции у детей и взрослых в городских стационарах.Стоимость законченного случая лечения новой коронавирусной инфекции составит до 200 тыс. рублей для взрослого населения и для детей, и до 205,2 тыс. рублей для детей при условии их пребывания в больнице совместно с одним из родителей.
“Это очень серьезные деньги, а в масштабах эпидемии просто огромные, — считает Саверский. — И если до этого больных госпитализировали не очень охотно, то сейчас у стационаров появился стимул. Но не думаю, что это пойдет на пользу делу».
Действительно, о готовности развернуть на своей базе инфекционные койки для больных коронавирусом начали заявлять руководители совершенно не приспособленных для этого больниц. Как рассказала Правмиру заведующая реанимационным отделением ЦРБ карельского города Питкяранта Юлия Виноградова, медикам предлагают работать без адекватных средств индивидуальной защиты и «вообще голыми руками» — в больнице нет ни исправной аппаратуры, ни медикаментов. Остро не хватает и самих медиков. «У меня почти 40 лет стажа, я тот человек, который стоит у койки умирающего больного, и я знаю, о чем говорю. У нас и без коронавируса вирусные пневмонии очень тяжело люди переживают, мы их отправляем в республиканские больницы… Но главврач сказал, что это шанс больнице остаться на плаву».
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.