Омские врачи не разрешали перевезти Алексея Навального в немецкую клинику. Это законно?

Кто имеет право принять окончательное решение о переводе пациента в коме из одной клиники в другую? Обязаны ли врачи учитывать мнение родственников и близких? Могут ли личные врачи получить информацию о состоянии пациента? «МБХ медиа» отвечает адвокат в сфере медицинского права, учредитель «Факультета медицинского права» Полина Габай.

— Имела ли право Юлия Навальная как законный представитель Алексея принять решение о его переводе в другую клинику?

— Супруга Навального не является его законным представителем. Законным представителем, согласно Гражданскому кодексу, выступают родители, усыновители, опекуны и попечители. С момента, как человек становится дееспособным совершеннолетним, за него не принимают решения законные представители, даже если остаются родители. У Навального они остались, но роль законных представителей, которые имеют право выступать от его имени и в его интересах, они уже не выполняют.

Супруга вообще не является законным представителем, она даже не родственник, она член семьи. Если мы говорим о медицинском вмешательстве, то решение о нем принимаются пациентом лично или его законными представителями, но исходя из статуса совершеннолетнего дееспособного у Навального таковых на сегодняшний день нет. Если человек находится в состоянии, когда он не способен выразить свою волю, как сейчас Навальный, находящийся в коме, то решение об экстренном медицинском вмешательстве принимается консилиумом врачей, либо дежурным или лечащим врачом, если консилиум собрать невозможно.

Здесь речь идет не совсем о медицинском вмешательстве, речь идет о так называемой медицинской эвакуации, которая представляет собой транспортировку пациента в целях сохранения его жизни и здоровья. Медицинская эвакуация не является медицинским вмешательством в чистом виде и решение об ее осуществлении регулируются дополнительными нормами. Такой нормой является статья 35 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», а также приложение №1 к приказу Минздрава о порядке оказания скорой медицинской помощи.

Решение об эвакуации принимается руководителем медицинской организации, в которой пациент находится на текущий момент времени, либо замом руководителя на основании представления лечащего врача. То есть это решение является прерогативой медицинских работников, медицинской организации, в которой пациент находится. Такое решение принимается в том случае, если в этой медорганизации отсутствует возможность оказать ему необходимую медицинскую помощь. Поэтому если врачи в омской больнице не видят никаких оснований и считают, что помощь может быть оказана в полном объеме, то они имеют законное право такое решение не принимать. Желание и воля его супруги или родителей, близких лиц или даже личных врачей Навального, к сожалению, не играют здесь юридически никакой роли. 

— Если бы Алексей пришел в сознание и выразил желание перевестись в Charite, его должны были бы отпустить?

— Да. Если Навальный приходит в себя и выражает согласие, желание перевестись в другую медорганизацию или выписаться из больницы, медики должны его отпустить. Если только они не посчитают, что состояние пациента на самом деле не позволяет ему выразить волю: то есть он формально пришел в себя, но он в спутанном сознании и не отдает отчет своим действиям. Если они посчитают, что он не отдает отчет своим действиям, а его состояние они посчитают критическим и представляющим угрозу пациенту, то тогда решение будет принято безотносительно воли пациента. Уточню — речь именно о медвмешательстве. Удерживать насильно пациента в медорганизации врачи не имеют права, хотя, конечно, в законе имеются исключения, но они не касаются случая Навального.

— Получается, если вы взрослый дееспособный человек в России в коме, все решения о вмешательстве в любом случае на враче?

— Да, решение принимается консилиумом, а если его собрать невозможно, то дежурным или лечащим врачом. Но еще раз я говорю о том, что медицинская эвакуация по своей правовой природе медицинским вмешательством в чистом виде не является. Поэтому порядок ее осуществления регулируется не только статьей 20 базового закона, но еще и дополнительными нормами, о которых я говорила.

— Личного врача Навального, например, не допустили на консилиум. 

— На консилиум собираются обычно только врачи, работающие в этой медицинской организации. Никто не обязан допускать на консилиум личных врачей и других  дополнительных лиц, более того, это врачебная тайна пациента. Если у личных врачей нет доверенности от пациента либо иного письменного согласия на предоставления им информации о его здоровье, то распространение другим лицам такой информации запрещено. Имеют право не допускать и иностранных врачей, потому что Навальный не давал письменного согласия на предоставление информации, представляющей врачебную тайну. Если у этих лиц есть доверенность на получение информации о здоровье Навального, тогда врачи имеют законное право с ними общаться. Исключение составляет информация о неблагоприятном прогнозе развития заболевания, в этом случае информация должна в деликатной форме предоставляться родственникам и близким лицам безотносительно наличия доверенности или письменного согласия. Но тоже — родственникам и членам семьи, а  не врачам. (Личный врач Навального Ярослав Ашихмин сообщил «МБХ медиа», что у него такой доверенности нет. Неизвестно, есть ли такой документ у Анастасии Васильевой, второго личного врача, которая прилетала в Омск).

— Консилиуму не нужна информация, которую может предоставить личный врач, его история болезни?

— Врачи омской больницы имеют право пообщаться с личными врачами Навального и принять от них информацию. Обязаны ли они это делать? Не могу сказать. Считаю, что нормы, которая обязывала бы их это делать, нет, но они имеют на это право. Другой вопрос, что они не могут им предоставить информацию о состоянии здоровья пациента. Они могут принимать любую информацию, это не запрещено, но рассказывать о состоянии здоровья Навального без письменного согласия они не могут. 

— В консилиуме принимали участие и врачи из Москвы, почему их допустили, а личных врачей нет? 

— В консилиуме могут участвовать и иные лица, это необязательно консилиум врачей, работающих только в этой организации. Они наверняка были приглашены как внешние консультанты, никто не запрещает больнице привлечь других медицинских работников, узкоспециализированных профи по каким-то конкретным заболеваниям или состояниям. Если другие врачи участвовали в этом консилиуме, они выступали как привлеченные узкоспециализированные медики.

—  Кто несет ответственность за пациента во время транспортировки?

— В этом и состоит проблема: медицинская эвакуация — это не медицинское вмешательство в чистом виде. Медицинская эвакуация — это транспортировка, в ходе которой пациенту может оказываться медицинская помощь, например, по поддержанию жизненных функций. Если в ходе перевозки с пациентом что-то случается и будет доказано, что бездействие медработников, которые участвовали в эвакуации, или их неправильные действия привели к неправильному исходу, тогда это будет зона их ответственности.

Но при этом никто не снимает ответственность с врача и организации, из которой пациент был эвакуирован. Были ли должным образом оценены риски перевозки пациента в другую организацию? Была ли реальная возможность оказать пациенту необходимую помощь? Можно ли было его перевозить? Перевозка — это всегда дополнительный риск. Было ли принятие решение о перевозке обосновано,то есть был ли это обоснованный риск или его можно было избежать? Тут невозможно заранее однозначно сказать, кто должен отвечать. Будет разбираться каждое действие: и врача, который принял решение, что пациента можно отпустить, и действия врачей, которые участвовали в медицинской эвакуации. Если с Навальным что-то случится по дороге, могут обвинить и наказать именно врачей отпустившей больницы. Если будет доказано, что на самом деле в омской больнице не было возможности оказать Навальному полноценную и необходимую медицинскую помощь с учетом его состояния и диагноза, тогда ситуация может обернуться уже в обратную сторону — тогда врачи были обязаны обеспечить его перевод в ту организацию, в которой имеются все условия для оказания таковой медицинской помощи. 

— Получается то, что Юлия Навальная не может принимать решения насчет лечения своего мужа, что ему отказывают в медицинской эвакуации, что не дают информацию личным врачам — это все законно?

— Да. Данные решения не принимаются родственниками и близкими лицами. Нередко перевозка пациента из одной организации в другую осуществляется не только в ситуации, когда в медорганизации отсутствует возможность оказать необходимую помощь. В реальности перевозка осуществляется и в иных случаях. Но это уже понятийные, просто человеческие договоренности. Должны быть договоренности с принимающей организацией. Тогда вызывается бригада скорой помощи или санавиация, которая уже перевозит пациента. Никто не запрещает учитывать мнение родственников, но никто не обязан его учитывать. 

 — Если супруга не является законным представителем автоматически, можно ли заранее подписать какие-либо документы, которые сделают ее таким представителем?

— Нет, потому что ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» говорит только лично о пациенте либо законных представителях. Представители по доверенности законными представителями не являются. Данное право — а именно право на распоряжение своей жизнью и здоровьем, дача согласия или отказа от вмешательства, являются неотчуждаемыми, и ввиду дополнительных норм гражданского кодекса по доверенности не передаются.