За последний месяц корреспондентка «МБХ медиа» Таня Ускова сдала четыре ПЦР-теста — три в России и один в Норвегии. И хотя методика была одна, взятие мазков на эти тесты отличалось: в Норвегии зонд для забора материала погружали в ноздри гораздо глубже, чем в России. Вернувшись в Россию, Таня поговорила с людьми, которые сдавали ПЦР-тесты на COVID-19 в разных странах, и медицинскими работниками, которые их брали, и разобралась, почему критерии сдачи теста отличаются, какие из них лучше и могут ли они повлиять на результат теста.
За время пандемии коронавируса я сдавала ПЦР-тесты на коронавирус четыре раза, три из них — в России. Процедура взятия мазка на этот тест знакома уже многим россиянам. Два зонда с мягкими наконечниками, которые выглядят как длинные ватные палочки: одним медсестра берет мазок в носу, другим в горле. Процедура, конечно, неприятная, но большого дискомфорта не доставляет. В отличие от того ПЦР-теста, который мне сделали в Норвегии.
Когда в середине октября я приземлилась в аэропорту Осло, мне предложили сделать бесплатный ПЦР-тест на COVID-19. Медсестра достала первый зонд для взятия мазка из носа, он выглядел как российский. Но дальше процедура была совсем не похожа на ту, которую я проходила в нашей стране: палочка зашла в нос так далеко, что я начала задыхаться и чихать, а из глаз у меня брызнули слезы. Ощущение было такое, что она дошла почти до моего уха.
Позже оказалось, что я не единственная пациентка, заметившая различия между этими процедурами в России и других странах.
Анастасии 27 лет, в августе она поступила на магистратуру туристического менеджмента в Нидерландах. Для въезда в страну ей надо было показать результат ПЦР-теста на коронавирус. «В Москве какой-то маленькой палочкой все делают, глубоко в нос не заходят. Проводят, грубо говоря, по поверхности, и все, — рассказала она. — А в Нидерландах у меня брали из гланд, и палочку очень глубоко засовывали в нос».
В разговоре со мной Анастасия предположила, что, может быть, это связано с тем, что тесты разные, и во Внуково она проходила не ПЦР-тест, а какой-то другой. Но это не так: я специально позвонила в клинику, проводящую тесты в московских аэропортах. Все тесты на коронавирус, которые делает компания, в том числе экспресс-тесты — это ПЦР.
Что такое ПЦР-тест
ПЦР расшифровывается как полимеразная цепная реакция, метод этого анализа основан на многократном копировании определенного участка ДНК/РНК при помощи ферментов в искусственных условиях. Тест позволяет определить наличие или отсутствие РНК коронавируса в организме.
Носоглотка или нос?
Дело в том, что стандарты взятия мазков для ПЦР-тестов в России действительно иные, чем в Европе. В методичке по правилам забора проб клинического материала для исследования на новый коронавирус 2019-nCoV, опубликованной Департаментом здравоохранения города Москвы, есть инструкция по тому, как брать мазки из носа и ротоглотки. Если мазок с задней стенки глотки (через рот) не особо отличается, то из носа материал берут несколько иначе. Рекомендуется вводить зонд на 3-4 см у детей и 5-6 см у взрослых и забирать материал, проводя вращательные движения.
Эту информацию подтвердила мне медсестра Наталья, студентка 6-го курса факультета фундаментальной медицины МГУ. Несколько недель назад она работала на заборе материала для проведения тестов в одной крупной компании, проводившей тестирование своих работников. Рассказывать о том, что это была за компания, Наталья не имеет права, так как подписала бумаги о неразглашении.
«У нас было обучение от лаборатории «ЛабКвест», которая эти тесты потом анализировала, — рассказала Наталья. — Мы брали материал из носа и ротоглотки, глубину нас учили брать 5-6 см».
Международные стандарты
В международной классификации забора материалов для успешного проведения теста предусмотрен глубокий мазок из носа (Deep Nasal Swab или Nasal Mid-turbinate Specimen). Правда, мне в Норвегии и Анастасии в Нидерландах по государственным стандартам брали мазок из носоглотки (Nasopharyngeal Swab). Для него зонд вводят в нос на расстояние, примерно равное расстоянию между ноздрей и ухом пациента — чтобы достичь носоглотки. Во многих странах и международных инструкциях именно этот способ взятия материала признан приоритетным; считается, что он позволяет собрать наиболее качественный материал. Его же считает стандартом Всемирная организация здравоохранения, эта процедура используется при диагностике респираторных инфекций — гриппа и других ОРВИ, включая и COVID-19.
Когда стало понятно, что понадобится массовое тестирование на коронавирус, большинство национальных и международных организаций здравоохранения обратились к этим стандартам.
Травмоопасность
Проблема в том, что такие инвазивные (то есть «вторгающиеся» в человеческое тело) процедуры доступны не всем. Они действительно причиняют гораздо больше дискомфорта, чем другие. Некоторым пациентам проводить такую процедуру вовсе нельзя: например, детям, пожилым или те, кто по каким-то причинам плохо переживает инвазивное вмешательство.
Евгения Снежкина живет в Чехии. По ее словам, в этой стране мазок на COVID-19 берут только из носа (зато сразу из двух ноздрей). Но, как в Норвегии и Нидерландах, стараются достичь носоглотки.
«В обе ноздри запихивают длинную ватную палочку (зонд. — “МБХ медиа”), там собирают материал, и ты свободен, — рассказала Евгения. — Но это происходит довольно глубоко, приблизительно в районе пористого тела носоглотки».
Недавно Снежкина была вынуждена сдавать ПЦР-тест на коронавирус. Но у Евгении была проблема: дело в том, что она очень плохо переносит все формы инвазивных манипуляций.
«Иногда во время таких процедур у меня возникают судороги, — рассказала она. — Эта проблема известна, но большинство врачей во всех странах, как правило, пренебрегают такого рода сложностями. И вот в тот момент, когда мне полезли внутрь, и у меня начались судороги, мне повредили палочкой пористое тело».
По ее словам, врач не был готов к такой реакции, и у него дрогнула рука. «Мы немедленно поехали на рентген, там увидели, что повреждение действительно есть. Не сильное, но это все было очень неприятно», — рассказала Снежкина.
Хотя по международным стандартам взятие пробы из носоглотки остается приоритетным для мазков на респираторные инфекции, из-за недоступности и сложности такой процедуры для некоторых пациентов ее предлагают заменять комбинированным способом взятия глубокого мазка из носа и ротоглотки — так делают в России. Правда, почему в нашей стране выбрали стандартом альтернативные принципы взятия проб на ПЦР-тесты на коронавирус, неизвестно.
Это может повлиять на результат
За время пандемии коронавируса появилось множество научных статей, доказывающих, что различия между сбором материала из носоглотки и из носа минимальны. (Многие из них, правда, еще не прошли стадию рецензирования). Но для гриппа и других респираторных инфекций именно мазок из носоглотки продолжает считаться приоритетным.
Мария работает в частной клинике в Москве, анализируя мазки, взятые для ПЦР-тестов на коронавирус. Она попросила об анонимности, так как публичные высказывания могут повлиять на ее работу.
«Для массовой диагностики COVID-19 используют классический вид ПЦР, где первоначально выделяют РНК вируса вручную или автоматически, а дальше проводят обратную транскрипцию с последующей амплификацией (то есть создают двуцепочечную молекулу ДНК на основе полученного фрагмента РНК, а затем размножают ее с помощью реагентов и исследуют — «МБХ Медиа»). Хотя мы работали с несколькими производителями тестов, принцип у всех такой», — рассказала Мария.
По ее словам, при неправильном заборе биоматериала добывается слишком мало фрагментов РНК, а значит, результат может быть ложноотрицательным.
«Чаще берут из носоглотки и ротоглотки, — продолжила она. — К сожалению, часто нарушают правила забора, и это бесспорно влияет на результаты. Например, могут использовать неправильные зонды, на деревянном стержне, а они могут ингибировать (свести на нет реакцию — «МБХ Медиа») ПЦР. Из ротоглотки результаты могут быть менее точными, чем из носоглотки, потому что могут не соблюдаться временные интервалы между принятием пищи и временем забора».
Халатность и другие факторы: что еще может привести к неточному результату
Факторов, которые могут привести к ложноотрицательному тесту, по рассказу медсестры Натальи, действительно очень много: «Основная проблема в том, что человек перед мазком должен три часа не есть, не пить, не курить, не полоскать горло и так далее. И я уверена, что в большинстве случаев это не соблюдается, — говорит она, — Многие не знают, что сдавать анализ нужно натощак. Человек, скорее всего, проснется, как минимум почистит зубы и пойдет на мазок. Это уже неправильно. Поэтому, конечно, часть ложноотрицательных результатов может быть связана именно с некачественным забором».
Узнав об этом, я понимаю, что оба раза, когда сдавала ПЦР-тесты в аэропортах, ни я, ни другие пассажиры этих правил, скорее всего, не соблюдали. В самолете были еда и напитки, и я принимала их точно меньше чем за три часа до теста. Но и сдать тест в другое время я не могла: по российским правилам, я обязана предоставить результаты ПЦР-теста на сайте госуслуг в течение трех дней после прилета, а до этого находиться на самоизоляции дома. Поэтому самый удобный и быстрый вариант сдачи ПЦР-теста на коронавирус для большинства пассажиров — в аэропорту.
При этом ни на одном из тестов — ни в России, ни за границей — меня не спрашивали о том, сколько часов прошло с момента последнего приема пищи.
Еще одна проблема, по словам Натальи, в халатности медицинского персонала. «Я сама несколько раз сдавала мазки и могу отметить, что в некоторых случаях берут очень некачественно, а иногда просто формально. Например, банальная методика взятия материала из ротоглотки — нужно провести по обеим миндалинам, по дужкам и обязательно заднюю стенку захватить. Некоторые этого не делают вообще», — признала Наталья.
Моя коллега Катя Нерозникова однажды встретила медсестру, которая и вовсе не знала, что один из мазков нужно брать из носа.
По ее словам, одна из клиник предоставляла возможность брать мазки самостоятельно — под присмотром медицинского работника, на дому.
«Приехала медсестра, у нее при себе был набор для ПЦР в индивидуальном пакете. Она при мне его вскрыла и дала мне палочку. Я говорю, хорошо, а для носа-то вы мне дадите отдельно? Она очень удивилась и спросила: зачем для носа?», — рассказывает моя коллега.
После этого медсестра попросила положить головки зондов в одну колбочку. Катя удивилась, с трудом засунула их в пробирку (они не помещались) и передала медсестре. Хотя это было сделано по инструкции (материал из горла и носа помещают вместе в одну колбу для более высокой концентрации вируса), медицинский сосуд на это явно не был рассчитан.
Наталья считает, что и подход самих людей, не соблюдающих рекомендации перед сдачей анализа, и качество забора со стороны медицинского персонала — все это может приводить к большому количеству ложноотрицательных результатов.
«Я думаю, это происходит абсолютно по всему миру, а не только в России, — уверена она. — Ложноотрицательных результатов действительно много, и это проблема общая. Но сделать с этим ничего, думаю, нельзя».
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.